Οι καρδιαγγειακές παθήσεις είναι η κυρίαρχη αιτία θανάτου στις γυναίκες στις αναπτυγμένες χώρες. Αν και ο επιπολασμός των καρδιαγγειακών παθήσεων δεν είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, ωστόσο οι αντίστοιχοι θάνατοι είναι περισσότεροι (53%). Είναι χαρακτηριστικό ότι το 50% των γυναικών θα πεθάνουν από καρδιαγγειακά αίτια, ενώ μόνο το 4% θα πεθάνουν από καρκίνο του μαστού. Σε ότι αφορά τη στεφανιαία νόσο, υπάρχουν ανάμεσα στις γυναίκες και τους άνδρες διαφορές στο χρόνο της κλινικής εμφάνισης που οφείλεται κατά κύριο λόγο στην προστατευτική δράση των ενδογενών οιστρογόνων, έτσι ώστε πριν την εμμηνόπαυση οι γυναίκες έχουν πολύ χαμηλά ποσοστά στεφανιαίας νόσου, πλεονέκτημα που όμως στη συνέχεια χάνουν. Αυτός είναι ακριβώς ο λόγος για τον οποίον τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει αρκετές μελέτες για το ρόλο της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση με στόχο τη μείωση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο αλλά και άλλες χρόνιες παθήσεις.
Η πιο μεγάλη μελέτη ορμονικής υποκατάστασης που έχει γίνει είναι η Women’s Health Initiative Study, μια μελέτη που αρχικά είχε προγραμματιστεί να διαρκέσει 9 χρόνια, αλλά το 2002 τερματίστηκε πρόωρα το σκέλος της υποκατάστασης με συνδυασμό οιστρογόνων και προγεστερόνης λόγω μέτριας αύξησης του κινδύνου για καρκίνο του μαστού. Παράλληλα διαπιστώθηκε μικρή προς μέτρια αύξηση του κινδύνου για στεφανιαία νόσο και μέτρια αύξηση του κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, χολοκυστοπάθεια, άνοια και ακράτεια ούρων. Τα οφέλη ήταν μια μέτρια μείωση του κινδύνου για κατάγματα και μια μικρή μείωση του κινδύνου για καρκίνο του παχέως εντέρου και σακχαρώδη διαβήτη που όμως δεν ήταν αρκετά για να αναστρέψουν το αρνητικό κλίμα που δημιουργήθηκε την εποχή εκείνη για τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Υποαναλύσεις της μελέτης αυτής αλλά και άλλων μελετών έδειξαν ότι τα αποτελέσματα της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης είναι ίσως ευνοϊκότερα στις γυναίκες που τα λαμβάνουν πιο κοντά στο χρόνο της εμμηνόπαυσης και σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών. Όμως, παραμένει το γεγονός ότι απουσιάζουν τα στοιχεία από μεγάλες μελέτες που να επιβεβαιώνουν τις υποαναλύσεις αυτές και ως εκ τούτου η χορήγηση είτε συνδυασμού οιστρογόνων και προγεστερόνης, είτε μόνο οιστρογόνων δε συστήνεται να γίνεται σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση με σκοπό την πρωτογενή πρόληψη χρονίων παθήσεων.
Ποιες όμως είναι οι ενδείξεις χορήγησης θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης σε γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση; Η πρώτη ένδειξη είναι η εμφάνιση ιδιαίτερα ενοχλητικών αγγειοκινητικών συμπτωμάτων όπως είναι οι εξάψεις, οι νυχτερινοί ιδρώτες, η αϋπνία, η αδυναμία συγκέντρωσης, πόνοι και δυσκαμψία στις αρθρώσεις και τους μύες, αλλαγές στη διάθεση με εμφάνιση κατάθλιψης. Η δεύτερη ένδειξη είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων από το γεννητικό και το ουροποιητικό σύστημα με κυρίαρχη την κολπική ξηρότητα και τη μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας κυρίως λόγω της ατροφίας του κολπικού βλεννογόνου. Όλα τα παραπάνω συμπτώματα εμφανίζονται περίπου στην ηλικία των 51 ετών που είναι η μέση ηλικία έναρξης της εμμηνόπαυσης με το 10% των γυναικών να είναι συμπτωματικές ακόμη και μετά από 10 χρόνια από την τελευταία τους έμμηνο ρύση. Τα αγγειοκινητικά συμπτώματα διαρκούν για περίπου 2 με 5 χρόνια, ενώ τα συμπτώματα από το γεννητικό και το ουροποιητικό για την υπόλοιπη ζωή της γυναίκας. Το 80% των γυναικών παρουσιάζουν κάποιο σύμπτωμα, με το 45% να βρίσκουν τα συμπτώματα πολύ ενοχλητικά και το 20% να αναζητά ιατρική βοήθεια. Στις γυναίκες αυτές είναι λογικό να χορηγηθεί θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης είτε από το στόμα είτε με αυτοκόλλητα διαδερμικής χορήγησης, ενώ σε αυτές που έχουν συμπτώματα μόνο από το γεννητικό σύστημα η καλύτερη και πιο ασφαλής λύση είναι η χορήγηση μικρών δόσεων οιστρογόνων σε μορφή κολπικού υπόθετου ή ενδοκολπικής κρέμας.
Μια άλλη κατηγορία γυναικών όπου η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης έχει νόημα, είναι οι γυναίκες σε εμμηνόπαυση που θα θεωρηθούν ότι βρίσκονται σε πολύ υψηλό κίνδυνο καταγμάτων λόγω οστεοπόρωσης και ειδικά αυτές που είναι νεότερες των 60 ετών και πριν τα δέκα χρόνια από την έναρξη της εμμηνόπαυσης. Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μπορεί να αποτελέσει τη βασική θεραπεία πρόληψης της οστεοπόρωσης και των καταγμάτων ειδικά όταν συνυπάρχουν και αγγειοκινητικά συμπτώματα, όμως δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχουν και άλλες αποτελεσματικές και ίσως ακόμη πιο ειδικές θεραπείες για την οστεοπόρωση, κάθε μια από τις οποίες έχει τα πλεονεκτήματα και τους κινδύνους της. Ο γυναικολόγος, ο ορθοπαιδικός και ο παθολόγος ή ο καρδιολόγος της ασθενούς θα πρέπει να συνεργαστούν και να αποφασίσουν όλοι μαζί για την καλύτερη επιλογή.
Τέλος, η τελευταία εγκεκριμένη ένδειξη για τη χορήγηση ορμονικής υποκατάστασης αφορά τις γυναίκες με πρώιμη εμμηνόπαυση, δηλαδή εμμηνόπαυση πριν από την ηλικία των 40-45 ετών, η οποία μπορεί να οφείλεται σε κληρονομικές παθήσεις, αυτοάνοσες παθήσεις, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή γυναικολογικές χειρουργικές επεμβάσεις. Οι γυναίκες αυτές έχουν 80% μεγαλύτερο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο και 50% μεγαλύτερο κίνδυνο καταγμάτων. Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης στην περίπτωση αυτή στοχεύει στην πρόληψη της οστεοπόρωσης και των καταγμάτων και συστήνεται να συνεχίζεται μέχρι τη μέση ηλικία της εμμηνόπαυσης, δηλαδή τα 51 χρόνια.
Κάθε φορά που μια γυναίκα που εισέρχεται στην εμμηνόπαυση αποτελεί υποψήφια έναρξης θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης, θα πρέπει από την πλευρά μας να αναζητούμε κάποιες πληροφορίες. Κατ’αρχήν θα πρέπει να διερευνούμε την παρουσία παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο, καρκίνο του μαστού και οστεοπόρωση. Οι παρακάτω περιπτώσεις αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για έναρξη της συγκεκριμένης θεραπείας: ιστορικό καρκίνου του μαστού, ενεργός καρκίνος του ενδομητρίου, ενεργή φλεβική θρομβοεμβολική νόσος, ενεργός καρδιοπάθεια και μη ρυθμιζόμενη αρτηριακή υπέρταση. Πολύ προσεκτικοί πρέπει να είμαστε και όταν υπάρχει ιστορικό καρκίνου του ενδομητρίου, φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου και καρδιοπάθειας.
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με οιστρογόνα από το στόμα αυξάνει λίγο τον κίνδυνο φλεβικών θρομβώσεων ενώ η συνδυασμένη θεραπεία με προγεστερόνη τριπλασιάζει το συγκεκριμένο κίνδυνο. Ο κίνδυνος αυτός εμφανίζεται μεγαλύτερος κυρίως το πρώτο έτος της θεραπείας και ενισχύεται ακόμη περισσότερο όσο αυξάνει η ηλικία αλλά και παρουσία παχυσαρκίας, μειωμένης κινητικότητας, θρομβοφιλίας και καπνίσματος. Αυτό που έχει μεγάλη σημασία είναι ότι ο κίνδυνος για θρόμβωση εξαρτάται πολύ από την οδό χορήγησης της θεραπείας αφού η χορήγηση από το στόμα οδηγεί σε μεταβολές του ηπατικού μεταβολισμού που αυξάνουν τη θρομβογένεση. Αυτός είναι ένας βασικός λόγος που θα πρέπει να προτιμούμε τη χορήγηση ορμονικής υποκατάστασης με τη μορφή αυτοκόλλητων διαδερμικής χορήγησης ή τη μορφή κολπικών υπόθετων ή κρέμας όταν αυτό είναι δυνατό. Άλλοι λόγοι είναι η αποφυγή παρενεργειών όπως η ναυτία, ο πονοκέφαλος και η ευαισθησία του στήθους, η παρουσία δυσαπορρόφησης, δυσανεξίας στη λακτόζη, ιστορικού χοληδοχολιθίασης, ημικρανιών, σακχαρώδη διαβήτη, αυξημένων τριγλυκεριδίων και αρτηριακής υπέρτασης. Είναι πολύ δυσάρεστο ότι στην Ελλάδα δεν είναι διαθέσιμες οι ασφαλέστερες επιλογές ορμονικής υποκατάστασης και οι περισσότερες γυναίκες στην εμμηνόπαυση που έχουν τις ενδείξεις για παρέμβαση λαμβάνουν θεραπεία από το στόμα.
Και βέβαια σε κάθε περίπτωση, και πριν πάρουμε την απόφαση να χορηγήσουμε σε μια γυναίκα θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, θα πρέπει να έχουμε εξαντλήσει όλες τις διαθέσιμες μη ορμονικές και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις προκειμένου να την ανακουφίσουμε από τα βασανιστικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης. Η τακτική άσκηση, ο νυχτερινός ύπνος σε ένα δροσερό δωμάτιο, η μείωση ή πλήρης αποφυγή του αλκοόλ, της καφεϊνης και των καυτερών τροφών, η διακοπή του καπνίσματος και η απώλεια σωματικού βάρους αν είναι απαραίτητη, είναι συστάσεις που πρέπει πάντα να προηγούνται και σίγουρα σε ένα σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων θα πετύχουν πολύ καλά αποτελέσματα.