1000 και ένας τρόπος να μειώσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη

Τεράστιες είναι οι προκλήσεις που αντιμετωπίζουν τα συστήματα υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο από τη συνεχιζόμενη αύξηση της επίπτωσης του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Ήδη το 2017 υπολογιζόταν ότι μόνο στην Ευρώπη υπάρχουν 60 εκατομμύρια πάσχοντες ενήλικες από τους οποίους οι μισοί είναι αδιάγνωστοι. Χώρες όπως η Κίνα και η Ινδία που έχουν εδώ και χρόνια υιοθετήσει τον δυτικό τρόπο ζωής βλέπουν το 10% του πληθυσμού τους να είναι διαβητικοί. Οι προβλέψεις αναφέρουν ότι μέχρι το 2045 πάνω από 600 εκατομμύρια κάτοικοι στον πλανήτη μας θα έχουν αναπτύξει ΣΔ. Η ανησυχία αυξάνεται αντίστοιχα τόσο στις αναπτυσσόμενες όσο και στις αναπτυγμένες κοινωνίες αφού οι ίδιοι άνθρωποι που υποστηρίζουν την οικονομική ανάπτυξη είναι αυτοί που πιθανά θα εμφανίσουν ΣΔ και θα καταλήξουν πρόωρα από τη βασική του επιπλοκή, τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Η μια σημαντική πρόκληση λοιπόν είναι να μειώσουμε τον αριθμό των πασχόντων, η δε δεύτερη, και αυτή με την οποία θα ασχοληθούμε στο άρθρο αυτό, είναι να μειώσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους ήδη πάσχοντες από ΣΔ.

Η μείωση της LDL-χοληστερίνης αποτελεί πρωταρχικό στόχο. Στους διαβητικούς με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο (δηλαδή ΣΔ τύπου 1 ηλικίας<35 ετών, ΣΔ τύπου 2 ηλικίας <50 ετών, με διάρκεια της νόσου μικρότερη από 10 χρόνια και χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου) ο στόχος είναι η μείωση της LDL-χοληστερίνης κάτω από τα 100 mg/dl. Σε αυτούς που είναι υψηλού κινδύνου (με διάρκεια νόσου πάνω από 10 χρόνια, με ακόμη έναν παράγοντα κινδύνου, αλλά χωρίς προσβολή οργάνων στόχων) ο στόχος είναι η μείωση της LDL-χοληστερίνης κάτω από τα 70 mg/dl. Τέλος, στους διαβητικούς πολύ υψηλού κινδυνου (με προσβολή οργάνων στόχων, παρουσία τριών μειζόνων παραγόντων κινδύνου ή πρώιμη έναρξη ΣΔ τύπου 1 με διάρκεια πάνω από 20 χρόνια) η LDL-χοληστερίνη πρέπει να μειωθεί κάτω από τα 55 mg/dl. Επιπλέον, στους ασθενείς υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου η μείωση της LDL-χοληστερίνης πρέπει να είναι τουλάχιστον 50%, ενώ σε αυτούς με υποτροπιάζοντα στεφανιαία επεισόδια παρά τη βέλτιστη αγωγή ο στόχος μεταφέρεται κάτω από τα 40 mg/dl! Η πρώτη επιλογή υπολιπιδαιμικών φαρμάκων είναι ασφαλώς οι στατίνες, ενώ αν δεν επιτευχθεί ο στόχος συστήνεται ο συνδυασμός με εζετιμίμπη. Στους διαβητικούς πολύ υψηλού κινδύνου που συνεχίζουν να έχουν υψηλά επίπεδα LDL-χοληστερίνης παρά τη χορήγηση στατινών στις μέγιστες ανεκτές δόσεις και το συνδυασμό με εζετιμίμπη, ή σε αυτούς που παρουσιάζουν δυσανεξία στις στατίνες, συστήνεται η χορήγηση αναστολέα του PCSK9.

Στους διαβητικούς που έχουν χαμηλή HDL-χοληστερίνη και υψηλά τριγλυκερίδια θα πρέπει να δίνονται συμβουλές για υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις με έμφαση στην απώλεια βάρους και τη μειωμένη κατανάλωση ταχέως απορροφούμενων υδατανθρακών και αλκοόλ. Επίσης θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχομενο χορήγησης φιμπράτης (ένδειξη ΙΙα). Βέβαια, θα πρέπει να αναφερθεί ότι δεν είναι ακόμη σαφής η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου από τη χορήγηση φιμπρατών σε διαβητικούς ασθενείς με τριγλυκερίδια πάνω από 200 mg/dl.

Η αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης αποτελεί επίσης βασικό στόχο στους διαβητικούς ασθενείς με στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού τους κινδύνου. Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής πρέπει να γίνεται όταν η αρτηριακή πίεση στο ιατρείο μετρηθεί πάνω από 140/90 mmHg. Ανάλογα με τον ασθενή με ΣΔ, ο στόχος της συστολικής πίεσης είναι τα 130 mmHg και ακόμη και κάτω από 130 mmHg αν αυτό γίνεται καλά ανεκτό, αλλά όχι κάτω από120 mmHg. Σε πρόσωπα άνω των 65 ετών ο στόχος της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι τα 130-139 mmHg. Ο στόχος της διαστολικής αρτηριακής πίεσης είναι κάτω από 80 mmHg αλλά όχι κάτω από 70 mmHg. Στα πρόσωπα με ΣΔ ή προδιαβήτη και αρτηριακή υπέρταση δε θα πρέπει να ξεχνάμε τις υγιεινοδιαιτητικές συστάσεις όπως είναι η απώλεια βάρους αν είναι υπέρβαρα, η άφθονη φυσική δραστηριότητα, ο περιορισμός του αλκοόλ και του αλατιού, και η αυξημένη κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και γαλακτοκομικών χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά. Η επιλογή της αγωγής πρέπει να ξεκινάει από ένα φάρμακο του άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης (ACEI ή ARB) ειδικά αν συνυπάρχουν μικροαλβουμινουρία, αλβουμινουρία, πρωτεϊνουρία ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Στα πρόσωπα με προδιαβήτη καλό θα ήταν να μην είναι στις πρώτες επιλογές μας τα διουρητικά και οι β-αναστολείς προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος νεοεμφανιζόμενου ΣΔ. Αντίθετα, δεν πρέπει να ξεχνάμε τα αντιδιαβητικά GLP1-RA και αναστολείς SGLT2 που έχει φανεί ότι μειώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και μειώνουν την αρτηριακή πίεση, αν και δεν είναι ακόμη γνωστή η αλληλεπίδρασή τους με τα αντιυπερτασικά φάρμακα στο θέμα της μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου. Στους διαβητικούς ασθενείς η μέτρηση της πίεσης στο σπίτι και η 24ωρη παρακολούθηση της πίεσης μπορούν να μας βοηθήσουν σημαντικά στη σωστή ρύθμιση της αντιυπερτασικής αγωγής.

Η ρύθμιση του σακχάρου έχει κι αυτή τη θέση της στη διαδικασία μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Συστήνεται ως στόχος η επίτευξη μιας γλυκοζιωμένης αιμοσφαιρίνης κοντά στα φυσιολογικά και κάτω από 7.0% με σκοπό τη μείωση του κινδύνου για μικροαγγειακές και ενδεχομένως και για μακροαγγειακές επιπλοκές. Σε κάθε περίπτωση οι στόχοι HbA1c πρέπει να εξατομικεύονται ανάλογα με τη διάρκεια του ΣΔ, την ηλικία και τις συννοσηρότητες. Η υπογλυκαιμία αποτελεί βασικό παράγοντα αύξησης του καρδιαγγειακού κινδύνου και θα πρέπει να αποφεύγεται. Τόσο για την επίτευξη της καλής ρύθμισης της HbA1c όσο και για την αποφυγή των επεισοδίων υπογλυκαιμίας καλά θα ήταν ο ασθενής να ακολουθεί ένα σωστά δομημένο πρόγραμμα αυτοπαρακολούθησης ή ακόμη και συνεχούς παρακολούθησης των τιμών σακχάρου. Τα τελευταία χρόνια, και σε αντίθεση με ότι γινόταν παλιότερα, έχουμε στοιχεία από αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες που δείχνουν οφέλη στο καρδιαγγειακό σύστημα όταν χορηγούνται αντιδιαβητικά φάρμακα σε ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή σε υψηλό/πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τα φάρμακα αυτά ανήκουν σε δυο κατηγορίες, τους αγωνιστές του GLP1 (GLP1-RA) και τους αναστολείς του SGLT2 (SGLT2i) και πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με ΣΔ και καρδιαγγειακή νόσο ή υψηλό/πολύ υψηλό κίνδυνο, είτε δε λαμβάνουν τίποτε είτε είναι ήδη σε αγωγή με μετφορμίνη, με σκοπό τη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Ανάμεσα στις δυο παραπάνω κατηγορίες η εμπαγλιφλοζίνη και η λιραγλουτίδη, μέσα από τις μελέτες τους, έχουν κερδίσει ως ένδειξη και τη μείωση της θνησιμότητας. Τα οφέλη από τους GLP1-RA φαίνεται να προέρχονται από τη μείωση των σχετιζόμενων με αθηρωμάτωση επεισοδίων, ενώ τα οφέλη από τους SGLT2i από τη μείωση επεισοδίων σχετιζομένων με καρδιακή ανεπάρκεια. Στους ασθενείς με νεοδιαγνωσμένο ΣΔ χωρίς καρδιαγγειακή νόσο και σε μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, καλά θα ήταν να χορηγηθεί μετφορμίνη με δεδομένα τα αποτελέσματα της UKPDS που υποδηλώνουν ευεργετικό αποτέλεσμα στη πρωτογενή πρόληψη. Στους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και σημαντική υπεργλυκαιμία πάνω από 180 mg/dL έχει θέση η χορήγηση ινσουλίνης. Τέλος, θα πρέπει να μη χορηγούνται θειαζολιδινεδιόνες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αλλά ούτε και σαξαγλιπτίνη (DPP4i) σε ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ και υψηλό κίνδυνο για καρδιακή ανεπάρκεια.

Ασφαλώς ένα από τα πιο συζητημένα θέματα στην προληπτική καρδιολογία τα τελευταία χρόνια είναι ο ρόλος της ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη. Οι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν αρκετές διαταραχές στη λειτουργία των αιμοπεταλίων που οδηγούν σε αύξηση της ενεργοποίησής τους και μεταβάλουν την απάντησή τους στη δράση των αντιθρομβωτικών φαρμάκων. Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες, ασπιρίνη για πρωτογενή πρόληψη δεν πρέπει να λαμβάνουν οι ασθενείς με ΣΔ που παρουσιάζουν μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, μπορεί όμως αυτή να χορηγηθεί σε δόση 75-100 mg σε αυτούς με υψηλό κίνδυνο και με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν σαφείς αντενδείξεις. Στις περιπτώσεις αυτές καλά είναι να χορηγείται επιπλέον και PPI με σκοπό την πρόληψη αιμορραγιών από το γαστρεντερικό. Για τη δευτερογενή πρόληψη στους ασθενείς με ΣΔ, αντίθετα, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία για την ευεργετική δράση της ασπιρίνης και ίσως μαζί με τις στατίνες είναι τα φάρμακα από τα οποία θα πρέπει να ξεκινάμε το χτίσιμο κάθε φαρμακευτικής παρέμβασης. Επιπλέον, στους διαβητικούς ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο που ανήκουν στην κατηγορία πολύ υψηλού κινδύνου (διάχυτη πολυαγγειακή στεφανιαία νόσος) θα πρέπει να εξετάζεται ο συνδυασμός της ασπιρίνης με δεύτερο αντιθρομβωτικό φάρμακο ακόμη και μετά τον πρώτο χρόνο από μια αγγειοπλαστική ή ένα έμφραγμα μυοκαρδίου. Το φάρμακο αυτό θα μπορούσε να είναι κάποιος αναστολέας P2Y12 (κλπιδογρέλη, πραζουγρέλη, τικαγκρελόρη) που θα συνεχιστεί μέχρι και τρια χρόνια αν ο ασθενής τα έχει ανεχτεί καλά τον πρώτο χρόνο μετά από ένα έμφραγμα μυοκαρδίου ή το ριβαρόξαμπαν στην αγγειακή δόση των 2.5 mg δύο φορές την ημέρα. Βέβαια, καλά είναι οι παραπάνω συνδυασμοί να γίνονται σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.

Τέλος, δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε ότι ίσως οι πολυτιμότερες παρεμβάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με ΣΔ είναι οι υγιεινοδιαιτητικές. Η διακοπή του καπνίσματος σε κάθε μορφή (παραδοσιακός καπνός, ηλεκτρονικό τσιγάρο, θερμαινόμενος καπνός) είναι απαραίτητη τόσο για τη πρωτογενή όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη. Αύξηση της φυσικής δραστηριότητας με στόχο μέτρια προς έντονη δραστηριότητα (συνδυασμός αεροβικής με ασκήσεις αντιστάσεων) για τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα συστήνεται σε όλους με μόνη εξαίρεση τους διαβητικούς με σοβαρές συννοσηρότητες ή χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης. Μειωμένη πρόσληψη θερμίδων με στόχο την απώλεια των παραπάνω κιλών αλλά και μεσογειακού τύπου διατροφή πλούσια σε μόνο- και πολυακόρεστα λιπαρά θα οδηγήσουν στη μείωση του κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια.