Διακοπή των αντιπηκτικών πριν από επεμβάσεις: Μην πυροβολείτε τον ασθενή!

Οι περισσότεροι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή οφείλουν να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή προκειμένου να μειώσουν την πιθανότητα να υποστούν ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επειδή η αγωγή αυτή αυξάνει παράλληλα και τον κίνδυνο για μια αιμορραγία, οι ασθενείς πρέπει σε ορισμένες περιπτώσεις οδοντιατρικών ή χειρουργικών επεμβάσεων να διακόπτουν για κάποιο χρονικό διάστημα τα αντιπηκτικά προκειμένου να γίνουν οι επεμβάσεις αυτές με μεγαλύτερη ασφάλεια. Πολλές φορές όμως κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αυτής δημιουργούνται διάφορα προβλήματα: για παράδειγμα, όταν κάποιος ασθενής με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή χρειάζεται να υποβληθεί σε μια εξαγωγή δοντιού. Τότε ο οδοντίατρος συστήνει τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής για μερικές ημέρες και παραπέμπει τον ασθενή στον καρδιολόγο του προκειμένου να λάβει οδηγίες σχετικά με κάποιες αντιπηκτικές ενέσεις που θα πρέπει να κάνει στη θέση της κανονικής αντιπηκτικής αγωγής. Ο καρδιολόγος τότε ενδεχομένως διαφωνεί με την ανάγκη διακοπής του φαρμάκου και μέχρι να συνενοηθούν οι δυο τους και να αποφασίσουν ο ασθενής γίνεται μπαλάκι και βασανίζεται χωρίς λόγο.  Σε μια αντιστοιχη περίπτωση ο ίδιος ασθενής, μετά από μια επίσκεψη στον ουρολόγο λόγω του μεγάλου προβλήματος που αντιμετωπίζει στο να ουρεί κανονικά, ενημερώνεται ότι πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση αφαίρεσης του προστάτη. Μόλις αναφέρει ότι λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή για την κολπική μαρμαρυγή από την οποία πάσχει, ο ουρολόγος εκφράζει ανησυχία και περιγράφει αμέσως την ανάγκη διακοπής της συγκεκριμένης αγωγής γύρω από το χειρουργείο. Πολλές φορές αυτή η διαδικάσια με τη διακοπή των αντιπηκτικών φαρμάκων και την αντικατάστασή τους, τα ερωτήματα για τη χρονική στιγμή της επανέναρξής τους και οι κίνδυνοι που καραδοκούν όλο αυτό το διάστημα, τρομάζουν ακόμη περισσότερο και από το ίδιο το χειρουργείο!

Τα προβλήματα αυτά δεν είναι κάτι σπάνιο και αφορούν ένα μεγάλο αριθμό ασθενών που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Συγκεκριμένα, οι μελέτες έχουν δείξει ότι το 25% των ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή χρειάζεται να τη διακόψουν προσωρινά σε διάστημα δυο ετών. Τα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς και το είδος της επέμβασης που πρόκειται να γίνει είναι αυτά που καθορίζουν την ανάγκη ή όχι για διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής, τη διάρκεια της διακοπής και το αν θα συστηθεί προσωρινή υποκαταστάση με αντιπηκτικά βραχείας δράσεως που χορηγούνται με ένεση. Όταν αναφερόμαστε στα χαρακτηριστικά του ασθενούς εννοούμε ουσιαστικά τον κίνδυνο που έχει να υποστεί ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω της κολπικής μαρμαρυγής. Για παράδειγμα, ο κίνδυνος αυτός είναι πολύ μεγάλος σε κάποιον που έχει υποστεί πρόσφατα κάποιο ισχαιμικό εγκεφαλικό. Όσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος αυτός τόσο δυσκολότερα πρέπει να παίρνουμε την απόφαση διακοπής της αντιπηκτικής αγωγής περιεγχειρητικά.  Σημαντικό ρόλο στην επιλογή μας παίζει βέβαια και το είδος της επέμβασης.  Υπάρχουν επεμβάσεις κατά τις οποίες δε χρειάζεται διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και τέτοιες είναι οι περισσότερες οδοντιατρικές επεμβάσεις όπως οι εξαγωγές ενός εως και τριών δοντιών, οι διανοίξεις αποστημάτων, η τοποθέτηση εμφυτευμάτων, οι επεμβάσεις στον πρόσθιο οφθαλμό όπως είναι αυτές για καταρράκτη και γλαύκωμα, οι ενδοσκοπήσεις χωρίς χειρουργική επέμβαση και οι μικρές δερματολογικές επεμβάσεις. Αντίθετα υπάρχουν επεμβάσεις που παρουσιάζουν υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο και σε αυτές είναι μονόδρομος η διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής. Παραδείγματα τέτοιων επεμβάσεων είναι τα χειρουργεία στο εσωτερικό του θώρακα και της κοιλιάς, τα μείζονα ορθοπαιδικά χειρουργεία, η διουρηθρική προστατεκτομή, η βιοψία ήπατος και η χορήγηση ραχιαίας ή επισκληρίδιας αναισθησίας. Ανάμεσα στις δυο αυτές κατηγορίες  υπάρχουν οι επεμβάσεις με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο όπου η απόφαση για τη διακοπή ή όχι της αντιπηκτικής αγωγής θα στηριχτεί στην προσεκτική εκτίμηση από τη μια του αιμορραγικού και από την άλλη του θρομβωτικού κινδύνου του ίδιου του ασθενούς.

Πρόκειται για αποφάσεις που είναι ιδιαίτερα σημαντικές και θα πρέπει να λαμβάνονται μετά από συνεργασία του ασθενούς με τον καρδιολόγο και το χειρουργό. Είναι λάθος σε αυτήν την περίπτωση ο ασθενής να γίνεται μπαλάκι ανάμεσα στους δυο ιατρούς, αντίθετα θα πρέπει και ο ίδιος να επιδιώκει να τους φέρει σε επαφή προκειμένου να πάρουν μια κοινή απόφαση. Η απόφαση αυτή σε περίπτωση διακοπής της αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να περιλαμβάνει και τη διάρκεια πριν και μετά την επέμβαση καθώς και τη χρήση ή όχι υποκατάστασης με αντιπηκτικά βραχείας δράσεως που χορηγούνται με ένεση. Η χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ως γέφυρα ανάμεσα στη διακοπή και την επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής είναι μια τακτική που χρησιμοποιείται ευρέως στους ασθενείς που έχουν υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο, όμως μελέτες όπως η BRUISE CONTROL και η COMPARE  αμφισβητούν τη χρησιμότητά της στην πλειοψηφία των ασθενών. Η μελέτες αυτές έδειξαν στους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά για κολπική μαρμαρυγή ότι η περιεγχειρητική χρήση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης όχι μόνο δε μείωσε την πιθανότητα να γίνει κάποιο μόνιμο ή παροδικό εγκεφαλικό αλλά ταυτόχρονα αύξησε τον περιεγχειρητικό αιμορραγικό κίνδυνο συγκριτικά με τη συνέχιση των κουμαρινικών αντιπηκτικών χωρίς διακοπή για το χειρουργείο. Αντίστοιχα στοιχεία έχουμε και για τα νεότερα αντιπηκτικά όπως η ριβαροξαμπάνη που στη μελέτη VENTURE-AF η μη διακοπή της κατά τη διάρκεια επέμβασης για κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής δε συνοδεύτηκε από αυξημένο κίνδυνο ούτε για αιμορραγία, ούτε για εμβολικά επεισόδια.

Ο χρόνος διακοπής της αντιπηκτικής αγωγής στην περίπτωση που αυτό θεωρηθεί απαραίτητο εξαρτάται επίσης από το είδος του αντιπηκτικού. Στην περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει Sintrom τότε καλά θα ήταν μια εβδομάδα πριν την επέμβαση να γίνει έλεγχος του INR και να καθοριστεί το απαραίτητο διάστημα ως εξής: 3 ημέρες αν το INR είναι 1.5 με 1.9, 5 ημέρες αν το INR είναι 2.0 με 3.0 και τουλάχιστον 5 ημέρες αν το INR είναι πάνω από 3.0 και βέβαια αν η επέμβαση είναι πολύ υψηλού κινδύνου για αιμορραγία τότε μέσα στο προηγούμενο 24ωρο καλά θα είναι να γίνει επανέλεγχος του INR για να επιβεβαιωθεί ότι είναι στα φυσιολογικά όρια. Στην περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει κάποιο από τα νεότερα αντιπηκτικά τότε η απόφαση λαμβάνεται με βάση το είδος του αντιπηκτικού, το είδος της αιμορραγίας και τον αιμορραγικό κίνδυνο της επέμβασης. Ο χρόνος διακοπής είναι από 1 έως 4 ημέρες και δε χρειάζεται ποτέ με τα νεότερα αντιπηκτικά να γίνεται περιεγχειρητική χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Ο λόγος είναι ότι έχουν άμεση έναρξη της δράσης τους μετά την εκ νέου χορήγησή τους σε αντίθεση με το SINTROM που χρειάζεται για αυτό αρκετές ημέρες.

Εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχουν και άλλες αιτίες εκτός από την κολπική μαρμαρυγή για τις οποίες οι ασθενείς λαμβάνουν αντιπηκτικά. Κάποιες από αυτές όπως η παρουσία προσθετικών μεταλλικών βαλβίδων, και ειδικά όταν μιλάμε για προσθετική βαλβίδα μιτροειδούς, απαιτούν όπως ο ασθενής μείνει ακάλυπτος από αντιπηκτική αγωγή για τον ελάχιστο απαραίτητο χρόνο. Σε αυτές τις περιπτώσεις λοιπόν η διακοπή του SINTROM στα πλαίσια μιας επέμβασης με μέτριο ή μεγάλο αιμορραγικό κίνδυνο πρέπει να συνοδευτεί από περιεγχειρητική χρήση ηπαρινής χαμηλού μοριακού βάρους. Η τελευταία θα αρχίσει την επόμενη μέρα από τη διακοπή του  SINTROM και θα γίνει μέχρι και το πρωί της προηγούμενης της επέμβασης ημέρας. Στη συνέχεια θα αρχίσει εκ νέου όταν ο μετεγχειρητικός αιμορραγικός κίνδυνος υποχωρήσει σε αποδεκτά επίπεδα και θα αντικατασταθεί από το SINTROM όταν δεν υπάρχει πια αιμορραγικός κίνδυνος. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξετάζονται και να σταθμίζονται κάθε στιγμή τόσο ο αιμορραγικός όσο και ο θρομβωτικός κίνδυνος και να λαμβάνονται οι αντίστοιχες αποφάσεις.  Δύσκολες και πολύπλοκες αποφάσεις που όμως μπορούν να γίνουν πολύ εύκολες με τη σωστή συνενόηση και συνεργασία του ασθενούς και των θεραπόντων ιατρών.